| 野木介護センター ＦＡＸ注文書（ＦＡＸ 088-674-7448） | ||||||||||||||||||||
| （FAX注文書は、ご家庭のプリンターでプリントアウトしてご利用下さい） | ||||||||||||||||||||
| 商品名 | メーカー希望 小売価格 |
価格 | 色 | その他 種類 |
数量 | 介護保険で購入 | 介護保険利用者名 （領収証の宛名） |
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| （必須） | （必須） | （必須） | （必須） | （特定福祉用具購入時は必須） | （介護保険を利用し て購入時は必須） |
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| □ | 介護保険を利用して購入 | |||||||||||||||||||
| □ | 介護保険を利用しないで購入 | |||||||||||||||||||
| □ | 介護保険を利用して購入 | |||||||||||||||||||
| □ | 介護保険を利用しないで購入 | |||||||||||||||||||
| □ | 介護保険を利用して購入 | |||||||||||||||||||
| □ | 介護保険を利用しないで購入 | |||||||||||||||||||
| □ | 介護保険を利用して購入 | |||||||||||||||||||
| □ | 介護保険を利用しないで購入 | |||||||||||||||||||
| □ | 介護保険を利用して購入 | |||||||||||||||||||
| □ | 介護保険を利用しないで購入 | |||||||||||||||||||
| 摘要欄 ： 領収証等、ご要望があればご記入下さい | ||||||||||||||||||||
| 送料 （ご参照下さい） |
商品合計代金 税込10,000円以上 | 全国一律無料 | ||||||||||||||||||
| 商品合計代金 税込10,000円未満 | 全国一律420円（税込））「北海道・沖縄は840円（税込）」 |
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| ※離島の場合、送料は実費とさせていただいております。あらかじめご了承下さい。 | ||||||||||||||||||||
| お支払方法 （必須） |
□郵便振替（先払） | 振替手数料はお客様負担になっております。 | ||||||||||||||||||
| □イーバンク銀行振込（先払） | 振込手数料はお客様負担になっております。 | |||||||||||||||||||
| □三菱東京ＵＦＪ銀行振込（先払） | 振込手数料はお客様負担になっております。 | |||||||||||||||||||
| □代金引換（代引） | 代引手数料が税込315円〜かかります。 | |||||||||||||||||||
| □コンビニ決済（先払） | 決済手数料が一律315円（税込）かかります。 | |||||||||||||||||||
| ご注文者 | ||||||||||||||||||||
| お名前（必須） | お名前ふりがな（必須） | |||||||||||||||||||
| ご住所（必須） | 〒 | |||||||||||||||||||
| 電話番号（必須） | （ ） | FAX番号（必須） | （ ） | |||||||||||||||||
| お届け先 | ※お届け先住所がご注文者住所と同一の場合は、ご記入不要です。 | |||||||||||||||||||
| お名前（必須） | お名前ふりがな（必須） | |||||||||||||||||||
| ご住所（必須） | 〒 | |||||||||||||||||||
| 電話番号（必須） | （ ） | FAX番号（必須） | （ ） | |||||||||||||||||
| 在庫確認後、折り返し野木介護センターよりＦＡＸ致します | ||||||||||||||||||||